Pour un accès universel à la psychothérapie
Contexte
L’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, réalisée par Statistique Canada(2021a) entre 2015 et 2019, permet de constater qu’avant même la pandémie, les jeunes entre 18-34 ans constituent le groupe avec le plus de personnes rapportant une santé mentale perçue comme mauvaise ou passable au Québec. Des enquêtes plus récentes laissent croire que la pandémie de COVID-19 n’a rien fait pour inverser cette tendance, les jeunes de 18 à 34 ans rapportant toujours davantage un état de santé mentale moins bon que l’ensemble de la population (Statistique Canada, 2021 b, tableau 13-10-0806-01 ; Statistique Canada, 2020).
La moins bonne santé mentale des jeunes de 18 à 34 ans se ressent dans divers milieux et auprès de différents sous-groupes. Au travail, les jeunes sont particulièrement à risque d’épuisement professionnel (Marchand, Blanc, Beauregard, 2018), ils souffrent davantage de détresse psychologique (OSMET, 2018a) et de dépression (OSMET, 2018b) que les autres groupes d’âge. Du côté entrepreneurial, 71,5 % des jeunes entrepreneurs et entrepreneuses ont auto rapporté être en détresse psychologique lors d’une enquête réalisée auprès des membres du Regroupement des jeunes chambres du commerce du Québec (Radio-Canada, 2018). La population étudiante est également aux prises avec des problèmes de santé mentale comme le montrent les enquêtes réalisées par la Fédération des associations étudiantes du campus de l’Université de Montréal (2016), l’Union étudiante du Québec (2019) et la Fédération étudiante collégiale du Québec (2020).
En matière d’accès à des professionnels en santé mentale et à la psychothérapie, certains groupes peuvent être plus avantagés par rapport à d’autres, créant ainsi une inégalité dans l’accès aux soins de psychothérapie. Bien que le gouvernement offre de l’aide pour accéder à ces services, cette aide ne permet pas de répondre aux besoins de l’ensemble de la population. La deuxième alternative est d’avoir un régime d’assurance privée. L’accès peut dépendre du statut d’emploi, des conditions d’emploi, du statut d’étudiant ou encore du régime d’assurance offert par leur employeur ou à travers leur association étudiante. Pour celles et ceux qui ne qualifient pas à l’aide gouvernementale ou qui n’ont pas accès à un régime d’assurance couvrant les consultations en psychothérapie, l’alternative restante est de payer pour des consultations en clinique privée. Au Canada, en 2019, on estime que près des deux tiers de la population ont accès à une assurance privée comprenant des soins de psychothérapie (Bartram et al., 2020).
L’Institut national d’excellence en santé et services sociaux du Québec (INESSS) s’est intéressé à l’accessibilité au service de psychothérapie. Les auteurs du rapport ont conclu qu’un accès équitable au service de psychothérapie implique de ne pas limiter les services à un groupe d’âge ou, encore, à certains troubles de santé mentale (INESSS, 2018). Toujours selon l’INESSS (2018), à partir de données canadiennes et québécoises, en 2018, on évaluait une retombée économique d’environ 2 $ pour chaque dollar investi en psychothérapie. Notons cependant que le rapport ne permettait pas d’évaluer le coût d’un accès équitable.
En janvier 2022, le gouvernement du Québec a dévoilé son plan d’action interministériel en santé mentale (PAISM) qui est basé sur une approche intersectorielle de la santé mentale. Le plan vise à améliorer la santé mentale de la population à travers des mesures de prévention et d’intervention.
Le PAISM prévoit notamment une amélioration de l’accessibilité aux soins et aux services de santé mentale. Pour l’instant, un investissement initial de 31,2 millions de dollars est prévu pour rehausser l’offre de services sociaux généraux ainsi que l’offre de services en santé mentale. Plusieurs mesures visent les jeunes, mais celles-ci se concentrent surtout sur les jeunes qui évoluent dans le système scolaire. Finalement, on constate que la définition de « jeune » varie d’une mesure à l’autre créant ainsi des écarts dans l’offre de service pour les jeunes. Par exemple, le service d’Aire ouverte est uniquement offert aux jeunes entre 12 et 25 ans de sorte qu’un jeune entre 26 et 35 ans n’aura pas accès aux services intégrés proposés.
Finalement, soulignons que plusieurs experts et expertes dans le domaine de la santé mentale demandent d’améliorer l’accès à la psychothérapie (voir Lacroix-Couture, 2022 ; Gauthier et al., 2022 ; Drapeau et al., 2020). L’accès public universel à la psychothérapie constitue aussi une demande du Parti libéral du Québec (2020), de Québec Solidaire (2022) et du Parti Québécois (2022).
Étude
Force Jeunesse s’est d’abord intéressée à la question de la santé mentale à travers la réforme du régime de santé et sécurité du travail prévu dans le projet de loi 59, Loi modernisant le régime de santé et de sécurité du travail. Bien que l’épuisement professionnel n’ait pas été reconnu comme une maladie au sens du Règlement sur les maladies professionnelles (RLRQ, c. A-3.001, r. 8.1), ce projet de loi a permis d’introduire la surveillance des risques psychosociaux dans les milieux de travail québécois.
À la suite de l’adoption du projet de loi 59 et en considérant la détérioration de la santé mentale durant la pandémie, la prévalence importante chez les jeunes ainsi que l’offre de service fragmentée et inégale pour les soins de psychothérapie, Force Jeunesse croit qu’il serait pertinent d’offrir une couverture universelle des soins de psychothérapie. Une telle offre favoriserait un accès équitable à un service essentiel. Nous voulions toutefois être en mesure d’estimer les coûts d’un tel programme. C’est pourquoi nous avons réalisé un exercice d’estimation des coûts à partir de différents scénarios.
En premier lieu, nous voulions avoir une idée de ce que représentent les coûts associés à la santé mentale. Pour ce faire, nous avons utilisé les données canadiennes de la Commission de la santé mentale du Canada pour estimer les coûts directs de la santé mentale au Québec. Le coût québécois doit être considéré avec parcimonie puisqu’il a été obtenu en utilisant le poids démographique du Québec dans le Canada pour obtenir une estimation des coûts pour la province. N’ayant pas les données désagrégées pour le Québec, il se peut que les coûts réels soient plus ou moins élevés pour le Québec. De plus, n’ayant pas trouvé d’étude ou de données plus récentes à ce sujet, les coûts ont été calculés à partir des estimations faites par la Commission (2010) pour l’année 2021. Il se peut donc qu’il existe un écart entre l’estimation et la réalité.
En deuxième lieu, une première étude canadienne a permis d’évaluer l’impact potentiel de l’augmentation de la couverture des soins de psychothérapie pour les personnes souffrant de dépression (Vasiliadis et al. 2017). Bien qu’il soit possible, avec cette étude, d’évaluer l’impact potentiel des dépenses pour la dépression majeure, elle ne permet pas d’évaluer l’impact d’une couverture universelle plus complète, qui inclurait plus de psychopathologies.
En troisième lieu, dans son rapport sur l’accessibilité universelle à la psychothérapie, l’INESSS (2018) présente les modèles britannique et australien comme des exemples de programmes de couverture implantée à grande échelle. Ces couvertures allant au-delà de la dépression majeure, nous trouvions intéressant d’intégrer ces modèles dans notre analyse. Il faut toutefois noter que dans un cas comme dans l’autre, il existe des limites aux programmes et qu’audelà du coût, l’élaboration et la structure du programme sont des éléments clés pour assurer la réussite de ceux-ci.
Finalement, les derniers scénarios considérés sont ceux qui permettent de couvrir le plus de personnes en offrant 12 ou 20 séances annuelles de psychothérapie pour des personnes ayant des symptômes de détresse psychologique. Pour le nombre de séances, nous avons retenu le nombre inférieur de séances couvertes ainsi que le nombre supérieur de séances utilisés dans les scénarios précédents. Ces derniers scénarios correspondent à la couverture la plus élargie que nous avons évaluée.
En résumé, les scénarios suivants ont été réalisés par PBI Conseillers en actuariat ltée pour le compte de Force Jeunesse :
Le statu quo qui a été calculé en évaluant les coûts directs et indirects de la santé mentale à partir de l’étude réalisée par la Commission de la santé mentale du Canada ;
La couverture complète pour la dépression majeure, telle que définie dans l’article de Vasiliadis et al. (2017), pour le Québec seulement ;
L’implantation d’un programme s’apparentant au programme australien « Better Access », c’est-à-dire la couverture de 12 séances individuelles ou de groupe par patient avec des troubles psychologiques diagnostiqués ;
L’implantation d’un programme s’apparentant au programme britannique « Improving Access to Psychological Therapies », c’est-à-dire la couverture de 14 à 20 séances de thérapie individuelle ou de téléthérapie pour des personnes avec des troubles d’anxiété et de dépression ;
La couverture de 12 séances annuelles de soins de psychothérapie pour des personnes avec de la détresse psychologique ;
La couverture de 20 séances annuelles de soins de psychothérapie pour des personnes atteintes de détresse psychologique.
Enfin, pour nous assurer que les différentes offres de couverture étudiées dans la présente étude soient adaptées à la réalité du contexte québécois, nous avons consulté plus d’une dizaine de parties prenantes au Québec pour recueillir leurs commentaires, critiques et pistes d’améliorations. Le présent rapport prend donc en considération plusieurs éléments apportés par les organismes suivants, mais n’engagent pas les personnes ou organismes consultées. Nous les remercions pour le temps et l’expertise que ces personnes ont accepté de partager avec nous. D’ailleurs, dans une perspective d’amélioration continue, nous continuerons notre travail de consultation auprès des parties prenantes au-delà de ce rapport.
Sommaire des recommandations
Recommandation 1 : Que le gouvernement du Québec offre une couverture universelle des soins de psychothérapie afin d’éviter un accès inéquitable à ces soins de santé essentiels à l’ensemble de la population.
Recommandation 2 : Que le gouvernement du Québec implante une obligation comme celle offerte par l’article 7 et les articles découlant de la Loi sur l’assurance médicament (RLRQ, c. A-29.01), afin de garantir à toute personne admissible, le paiement du coût de services de psychothérapie qui lui sont fournis au Québec, sans égard au risque relié à son état de santé.
Recommandation 3 : Améliorer l’accès à la psychothérapie en renforçant les processus et les pratiques en matière de dotation et développement de la main-d’œuvre :
Assurer l’attraction et la rétention de la main-d’œuvre dans les professions pouvant offrir de la psychothérapie en améliorant les conditions de travail, en rémunérant les stages ou en mettant des mesures incitatives en place ;
Former les personnes offrant des soins de psychothérapie en compétences interculturelles et fournir des interprètes pour les personnes issues de communautés linguistiques différentes ;
Favoriser l’accès à la profession pour les gens issus de la diversité afin d’améliorer les services offerts à ces populations ;
Favoriser l’accès pour les personnes postulant pour le permis de pratique de la psychothérapie ;
Revoir les programmes universitaires ainsi que l’offre de bourses et de stages rémunérés durant la formation afin de favoriser l’accès à la profession.
Recommandation 4 : Améliorer l’accès à la psychothérapie en renforçant les mesures et initiatives permettant un accès sur l’ensemble du territoire :
Assurer la disponibilité des services dans l’ensemble des régions en investissant et développant des outils d’interventions numériques ;
Développer une stratégie d’attraction spécifique pour favoriser l’installation et la rétention d’une main-d’œuvre qualifiée en région ;
Investir dans les infrastructures nécessaires pour offrir des soins en région (notamment internet haute vitesse et transports collectifs) ;
Créer et intégrer un indicateur quant à l’accessibilité aux soins de psychothérapie pour évaluer la qualité de vie dans l’ensemble des régions du Québec.
Recommandation 5 : Améliorer l’accès à la psychothérapie en intégrant les éléments suivants dans la stratégie d’élaboration et d’implantation d’un programme :
Impliquer l’ensemble des parties prenantes dans l’élaboration du programme afin qu’il puisse réponde aux besoins de la population et favoriser l’autonomie professionnelle ;
Intégrer des mécanismes de reddition de compte dans l’élaboration, l’implantation et le suivi du programme.
Recommandation 6 : Entamer une réflexion nationale sur l’avenir du financement de la santé à long terme afin de répondre aux questions suivantes :
Dans un contexte de vieillissement de la population, comment assurer un financement de l’assurance-maladie qui répartit la charge des coûts liés au vieillissement d’une façon équitable entre les générations ?
Excluant la hausse des dépenses en santé attribuable au vieillissement de la population, comment améliorer la gouvernance du système de santé afin d’avoir une croissance des dépenses durable et proportionnelle à notre création de richesse ?
Dans un contexte de vieillissement de la population inégal entre les provinces, comment assurer que le Transfert canadien en matière de santé soit équitable et maintienne un équilibre fiscal entre les paliers de gouvernance fédéraux et provinciaux ?
Dans une perspective de financement à long terme et de capitalisation partielle, comment assurer une gouvernance robuste, indépendante et à l’abri de toute interférence politique ?
Comment s’assurer que notre système de santé est en mesure d’offrir les soins de santé nécessaire en matière de santé mentale et que suffisamment de ressources sont données pour mettre en place des mesures préventives ?
Recommandation 7 : Augmenter le Transfert canadien en matière de santé pour permettre un financement adéquat des soins en santé mentale.
Recommandation 8 : Améliorer l’accès à la psychothérapie en investissant dans la prévention et les services sociaux.
Recommandation 9 : Améliorer la prévention et l’indemnisation en matière de santé mentale du travail à partir des réflexions et actions suivantes :
Évaluer la possibilité d’implanter un programme national et l’obligation légale de mettre en place un programme d’aide aux employés dans les milieux de travail québécois afin de mieux protéger les travailleurs et travailleuses des risques psychosociaux en emploi ;
Revoir le régime maladie de l’assurance-emploi afin d’accroître le nombre de travailleurs et travailleuses couverts par ce régime et d’offrir des mesures de soutien qui répondent aux besoins de la population ;
Inclure le trouble d’adaptation, les troubles anxieux et la dépression dont la cause principale est le travail dans les maladies reconnues comme maladie professionnelle dans le Règlement sur les maladies professionnelles.
Appliquer la présomption de l’article 28 de la Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles (RLRQ, c.A-3.001) pour les troubles de santé mentale dont la cause principale identifiée dans le diagnostic est le travail.
Modifier la loi afin que les services de psychothérapie offerts par un professionnel détenant un permis de psychothérapie en règle auprès de l’Ordre des psychologues du Québec soient indemnisés et couverts par les régimes d’assurances privées.
Recommandation 10 : Favoriser une action intégrée en matière de santé mentale :
Effectuer une campagne de sensibilisation sur la santé mentale et l’éventail de ressources disponibles à l’échelle provinciale pour optimiser l’utilisation des soins en santé mentale au-delà de la psychothérapie ;
Mettre en place des points de services intégrés permettant de diriger les personnes vers les bonnes ressources. Les points de services intégrés devraient être élaborés dans une approche intersectorielle regroupant également des ressources liées à l’emploi et l’éducation, par exemple.
Renforcer la mise en place de soins de santé mentale de premières lignes dans les Urgences des hôpitaux et dans les cliniques 24 heures. Pour ce faire, il est essentiel d’inclure les parties prenantes dans l’élaboration et l’implantation de la stratégie.
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Comité de rédaction et de révision : Éliane Racine, Khaled Hamrouni, Béatrice Limoges, Claire Launay, Lauriane Déry, Matis Allali et Simon Telles.